Lekárska dokumentácia

Štandardne skladá z niekoľkých častí

• odobratie anamnézy od pacienta
• fyzikálne vyšetrenie
• ordinácia liečby
• vedenie dekurzu - v prípade hospitalizácie
  1. dekurz
  2. medikácie
  3. ordinácie
• prepúšťacia / prekladová správa

Odobratie Anamnézy je základným krokom lekára súvisí s oboznámením sa o pacientovi, o jeho problémoch a zdravotných ťažkostiach Poradie majú kliniky/oddelenia zaužívané historicky, ale principiálne sa to skladá z:

• OA - osobná anamnéza - všetko o pacientovi, čo nesúvisí s terajším ochorením, t.j. jeho zdravotná minulosť, operácie, úrazy, očkovania, a pod
• RA - rodinná anamnéza -